お名前（必須）例：（例　山田　花子）

ひらがな（必須）例：（例　やまだ　はなこ）

性　別（必須）
男女

　郵便番号（必須）

住所（必須）

携帯電話（必須）

メールアドレス（必須）

ひとり親家庭ですか？（必須）
はいいいえ

生活保護を受給していますか？（必須）
はいいいえ

中学生までのお子さんの人数をお教えください。

【　お子さんの情報１　】

本人から見ての続柄（必須）
—以下から選択してください—長男長女次男次女三男三女
お子さんの年齢（必須）

お子さんの誕生月（必須）
—以下から選択してください—１月２月３月４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月

【　お子さんの情報２　】

本人から見ての続柄
—以下から選択してください—長男長女次男次女三男三女
お子さんの年齢

お子さんの誕生月
—以下から選択してください—１月２月３月４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月

【　お子さんの情報３　】

本人から見ての続柄
—以下から選択してください—長男長女次男次女三男三女
お子さんの年齢

お子さんの誕生月
—以下から選択してください—１月２月３月４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月

【　その他、続柄を入力して下さい。　】
４人目以降のお子さん情報は上記の様に、続柄・年齢・誕生月をご記入下さい。

同居の家族は何人ですか？（自分を含めての数）

その他の家族を教えて下さい。
（例　祖母、長男20歳、長女17歳）

ほほえみ食堂は何で知りましたか？（必須）
学校からのチラシ友人から支援センターなど相談窓口などでSNSからその他
「その他」の方にお伺いします。何でほほえみ食堂を知りましたか？

以前、ほほえみ食堂に来たことがありますか？（必須）
あるない
来たことがある方は何年何月に来ましたか？

その他、お問い合わせ・連絡事項などがある場合はご入力ください。